มาตรฐานระบบบริการสุขภาพ

ประจำปีงบประมาณ พ.ศ. 2566

มาตรฐานระบบบริการสุขภาพ 9 ด้าน

ด้านที่ 1 ด้านการบริหารจัดการ

1. นโยบายการจัดการคุณภาพ

    1.1 การสื่อสารจากผู้นำ

           1.1.1 นโยบายการจัดการคุณภาพ 

            1.1.2 คำสั่งคณะกรรมการการจัดการคุณภาพ มาตรฐานระบบบริการสุขภาพ

    1.2 การมีส่วนร่วมของบุคลากร

           1.2.1 หนังสือเวียนนโยบายการจัดการคุณภาพ

           1.2.2 ภาพถ่ายการประกาศนโยบายการจัดการคุณภาพ

    1.3 การมีส่วนร่วมของชุมชน/ผู้รับบริการ

           1.3.1 แผนการดำเนินงาน Green & Clean Hospital ประจำปี 2565

           1.3.2 แผนการดำเนิน โครงการการพัฒนาโรงพยาบาลเป็นโรงพยาบาลเศรษฐกิจพอเพียง ประจำปี 2565

      1.4 มีแผนงานและกิจกรรมที่แสดงถึงการมีส่วนร่วมของชุมชน หรือผู้ร้บบริการหรือญาติ หรือผู้มีส่วนได้ส่วนเสียในการบริการ

           1.4.1 แผนการดำเนินโครงการคัดกรองเพื่อปรับเปลี่ยน เพื่อห่างไกลโรคและภัยสุขภาพ ประจำปี 2565

            1.4.2 แผนการดำเนินโครงการพัฒนาและสร้างเสริมคุณภาพคนไทยทุกกลุ่มวัย

2. กระบวนการคุณภาพ

2.1 มีแผนงานและมีการดำเนินงานที่แสดงถึงคุณภาพบริการและระบบสนับสนุนบริการ

     2.1.1 แผนการดำเนินโครงการพัฒนาระบบบริหารจัดการเครื่องมือให้ปลอดภัยแก่ผู้รับบริการและผู้ให้บริการอย่างมีประสิทธิภาพ ประจำปี 2565

     2.1.2 แผนการดำเนินโครงการคัดกรองเพื่อปรับเปลี่ยน เพื่อห่างไกลโรคและภัยสุขภาพ ประจำปี 2565

2.2 มีแผนงานและมีการดำเนินงานที่แสดงถึงคุณภาพการบริหารสถานพยาบาล

     2.2.1 แนวทางการดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง

     2.2.2 Tracer Stroke Diver Diagram 

     2.2.3 Risk register

3. ผลลัพธ์ของการจัดการ

แผนบริหารทรัพยากรบุคคล ประจำปี 2565

3.1 มีแผนงานและมีการดำเนินงานเรื่องความพึงพอใจและความมั่นใจของผู้รับบริการและประชาชน

 3.2 มีแผนงานและมีผลงานที่แสดงถึงความสุขและความพึงพอใจของบุคลากรในสถานพยาบาล

     3.2.1  ผลสำรวจ Happinormiter ประจำปี 2565

     3.2.2 ผลสำรวจความพึงพอใจและความผูกพันของบุคลากร

3.3 มีแผนงานและมีการดำเนินงานที่แสดงถึงชื่อเสียงของสถานพยาบาล

     3.3.1 แผนการดำเนินโครงการพัฒนาระบบคุณธรรมและความโปร่งใสในการดำเนินงาน ประจำปี 2565

     3.3.2 แผนการดำเนินโครงการองค์กรแห่งความสุขสร้างคนดีมีจิตอาสา

     3.3.3 แผนการดำเนินโครงการแลกเปลี่ยนเรียนรู้วิชาการ คปสอ.ยี่งอ ประจำปี 2565

ด้านที่ 2 ด้านการบริการสุขภาพ

1. ข้อมูลผู้ได้รับใบประกอบวิชาชีพของโรงพยาบาล

2. แผนกเวชระเบียน

3. แผนกผู้ป่วยนอก

4. แผนกผู้ป่วยใน

5. แผนกผู้ป่วยฉุกเฉิน

6. แผนกเภสัชกรรม

7. แผนกกายภาพบำบัด

8. แผนกเทคนิคการแพทย์

9. แผนกรังสีวิทยา

10. แผนกผ่าตัด (ไม่มี)

11. แผนกสูติกรรม

12. ระบบรถรับส่งผู้ป่วยฉุกเฉิน

13. ระบบควบคุมการติดเชื้อ

14. หอผู้ป่วยหนัก (ไม่มี)

15. ห้องให้การรักษา

16. ห้องผ่าตัดเล็ก (ไม่มี)

17. ห้องตรวจภายในและขูดมดลูก

18. ห้องทารกหลังคลอด

19. ห้องทันตกรรม

20. ห้องไตเทียม (ไม่มี)

21. ห้องซักฟอก

22. ห้องโภชนาการ

23. ห้องพักศพ (ไม่มี)

24. ยานพาหนะสำหรับให้บริการนอกโรงพยาบาล

25. ระบบบำบัดน้ำเสีย

26. ระบบไฟฟ้าและไฟฟ้าสำรอง

27. ระบบประปา

ด้านที่ 3 ด้านเกณฑ์การประเมินด้านอาคาร สถานที่และสิ่งอำนวยความสะดวก

AR : หมวดงานสถาปัตยกรรม

1. แผนพัฒนาและการวางผังโรงพยาบาล

     1.1 แผนแม่บท

     1.2 ผังหลักโรงพยาบาล

2. ทางเข้า – ออกของโรงพยาบาล

3. ส่วนบริการของโรงพยาบาล

     3.1 การเข้าถึงแผนกอุบัติเหตุฉุกเฉิน

     3.2 ความสะอาด เรียบร้อย ปลอดภัย

     3.3 สถานที่บริการเป็นสัดส่วน

     3.4 บริเวณพักรอที่เพียงพอ

     3.5 สถานที่เอื้ออำนวยความสะดวกต่อผู้สูงอายุ คนพิการและผู้เสื่อมสมรรถภาพทางกาย

     3.10 การแพทย์ฉุกเฉินและการส่งต่อ

     3.11 จิตเวช

     3.12 เวชระเบียน

4. ป้ายนำทาง ป้ายจราจร ป้ายชื่อโรงพยาบาล ป้ายชื่ออาคาร

     4.1 ป้ายนำทาง

     4.2 ป้ายจราจรภายในโรงพยาบาล

     4.3 ป้ายบอกทาง

     4.4 ป้ายชื่อโรงพยาบาล ป้ายอาคาร

5. ถนนภายในโรงพยาบาล

     5.1 พื้นผิวเรียบ

     5.2 บริเวณจุดตัดถนน

6. ทางเดินเท้า

7. ทางเดินเชื่อมระหว่างอาคาร

8. ทางลาด สำหรับผู้ป่วย

9. ที่จอดรถยนต์และรถจักรยานยนต์

10. บริเวณรับส่งผู้ป่วย

11. ห้องน้ำห้องส้วม

IN : หมวดงานมัณฑนศิลป์

13. งานตกแต่งภายในและเฟอร์นิเจอร์ภายในอาคาร

     13.1 อ่างล้างมือสำหรับแพทย์

     13.2 เคาท์เตอร์สำหรับพยาบาล

     13.3 ห้องตรวจแพทย์

     13.4 เตียงผู้ป่วยมีม่านกั้น

     13.5 ป้ายติดหน้าห้อง

     13.6 แผนกผู้ป่วยในระยะห่างเตียง

     13.8 แผนกเภสัชกรรม มีตู้หรือาชั้นเก็บยา

     13.9 สถานที่และโต๊ะสำหรับเตรียมยา

     13.10 ห้องจ่ายยา จัดแบ่งพื้นที่ใช้สอยอย่างเหมาะสม

     13.11 ตู้-ชั้นเก็บเวชภัณฑ์

     13.12 ห้องให้คำปรึกษาด้านยา

     13.14 แผนกรังสีวินิจฉัยมีป้ายคำเตือน

     13.15 ห้องเปลี่ยนเสื้อผ้า แผนกรังสีเป็นสัดส่วน

     13.17 ป้ายสัญลักษณ์เขตรังสี

     13.23 สถานที่เก็บสิ่งส่งตรวจ

     13.24 สถานที่ปฏิบัติงานเหมาะสม

     13.25 สถานที่เก็บรักษาสารเคมีและสารไวไฟ

     13.26 แผนกบริการแพทย์แผนไทย ห้องอบไอน้ำสมุนไพร

     13.27 ห้องเปลี่ยนเสื้อผ้าแผนกแพทย์แผนไทย

     13.28 แผนกบริการแพทย์แผนจีน เตียงสำหรับนวดหรือฝังเข็ม

     13.29 เตียงแพทย์แผนจีนมั่นคง แข็งแรง

LS : หมวดงานภูมิทัศน์

14. ภูมิทัศน์และสภาพแวดล้อม

     14.1 บริเวณพักผ่อน

     14.2 พื้นที่ระหว่างอาคาร

     14.3 แผนการดูแลรักษาพืชพัรรณไม้ ได้แก่ สัญญาจ้างเหมาดูแลสวนประจำปี 2565

ST : หมวดงานโครงสร้าง

15. โครงสร้างอาคาร (ความมั่นคงแข็งแรงของอาคาร)

     15.1 แผนงานเฝ้าระวังอาคาร

     15.2 ผลการตรวจสอบสภาพอาคารและการผลการประเมินวิศวกรรมความปลอดภัยประจำปี 2564

     15.3 การตรวจสอบอาคารตามที่กฎหมายกำหนด

             (1) ผลการตรวจสอบสภาพอาคารและการผลการประเมินวิศวกรรมความปลอดภัยประจำปี 2564

             (2) ผลการตรวจประเมินอาคารอนุรักษ์พลังงาน

             (3) โล่ห์แบบอาคารอนุรักษ์พลังงาน

EE : หมวดงานระบบไฟฟ้า

16. ระบบไฟฟ้ากำลัง

     – แผนผังระบบไฟฟ้ากำลัง

17. ระบบไฟฟ้าแสงสว่าง

     – ค่าความเข้มของแสงสว่าง

18. ระบบไฟฟ้าสำรองฉุกเฉิน

     – การทดสอบการทำงานของเครื่องกำเนิดไฟฟ้า

     – บันได ทางหนีไฟ

19. ระบบแจ้งเหตุเพลิงไหม้

20. ระบบป้องกันการเข้า – ออก

21. ระบบป้องกันแรงดันและกระแสเกิน

SN : หมวดงานระบบประปาและสุขาภิบาล

22. ระบบประปา

23. ระบบระบายน้ำและระบบสุขาภิบาล

     – ผังระบบระบายน้ำและระบบสุขาภิบาล

ME : หมวดงานระบบเครื่องกล

25. ระบบระบายอากาศและปรับอากาศ

ด้านที่ 4 ด้านสิ่งแวดล้อม

1. การกำหนดนโยบายและการจัดการสิ่งแวดล้อม

     1.1 นโยบายด้านสิ่งแวดล้อม

     1.2 โครงสร้างและอำนาจหน้าที่     

          (1) คำสั่งคณะกรรมการพัฒนางานอนามัยสิ่งแวดล้อม  GREEN & CLEAN Hospital

          (2) คำสั่งคณะกรรมการพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาล

     1.3 แนวทางการจัดการสิ่งแวดล้อม

     1.4 แผนการดำเนินงานอนามัยสิ่งแวดล้อม 

     1.5 สรุปรายงานความก้าวหน้าตามแผนพัฒนาคุณภาพ ENV

2. การจัดการมูลฝอย

     – คำสั่งคณะกรรมการพัฒนางานอนามัยสิ่งแวดล้อม  GREEN & CLEAN Hospital

     – แนวทางการจัดการมูลฝอยและของเสียอันตราย

     – การจัดการมูลฝอยในโรงพยาบาล

     – บัญชีสารเคมีและของเสียอันตรายในโรงพยาบาล

3. การจัดการน้ำเสีย

     – คู่มือระบบบำบัดน้ำเสีย

     – ผังระบบบำบัดน้ำเสีย

     – รายงานผลการทำงานของระบบบำบัดน้ำเสีย (แบบทส.2)

4. การจัดการน้ำอุปโภคบริโภค

     – คำสั่งคณะกรรมการพัฒนางานอนามัยสิ่งแวดล้อม  GREEN & CLEAN Hospital

     – คู่มือการจัดการน้ำอุปโภคบริโภค

5. การจัดการระบส่องสว่าง

6. การจัดการมลพิษทางเสียง

7. การควบคุมมลพิษทางอากาศ

8. การลดปริมาณของเสีย

9. การจัดการด้านพลังงาน

     – การจัดการด้านพลังงาน

     – โครงการการจัดการพลังงานในโรงพยาบาลอย่างมีประสิทธิภาพ     

     – แผนติดตั้งระบบโซล่าเซลล์ในโรงพยาบาล

ด้านที่ 5 ด้านความปลอดภัย

1. การจัดการด้านความปลอดภัย

     1.1 นโยบายด้านความปลอดภัย อาชีวอนามัยและสภาพแวดล้อมในการทำงาน

     1.2 คำสั่งคณะทำงาน

          – คำสั่งคณะกรรมการการจัดบริการอาชีวอนามัยและความปลอดภัยของบุคลากร

          – คำสั่งคณะกรรมการพัฒนาคุณภาพ

     1.3 แผนการดำเนินงานด้านความปลอดภัย

          – โครงการฟื้นฟูวิชาการตามสมรรถนะสู่องค์กรคุณภาพ ประจำปี 2565

          – แผนปฏิบัติการด้านสิ่งแวดล้อมในการดูแลผู้ป่วย

2. กฎ ระเบียบ มาตรฐานหรือคู่มือปฏิบัติเพื่อความปลอดภัยในการทำงาน

     2.1 คู่มือปฏิบัติงานเพื่อความปลอดภัยในการทำงาน

          – แผนปฏิบัติการป้องกันและระงับอัคคีภัยโรงพยาบาล

          – แผนรับอุบัติเหตุหมู่

          – แผนการให้บริการรองรับสถานการณ์โรคติดเชื้อ COVID – 19

     2.2 มีมาตรการ หรือแผนรองรับกรณีเกิดเหตุฉุกเฉิน

          – แนวทางการดูแลผู้ป่วยโรคติดเชื้อ COVID – 19 ในโรงพยาบาลสนาม 

          – แนวทางปฏิบัติสำหรับเจ้าหน้าที่กรณีสัมผัสผู้ป่วยยืนยันโรคติดเชื้อ COVID – 19

          – แนวทางปฏิบัติสำหรับเจ้าหน้าที่กรณีสัมผัสสารคัดหลั่งผู้ป่วย

     2.3 การจัดการภาวะฉุกเฉิน

3. การอบรมบุคลากร

     3.1 การอบรมให้ความรู้ ตามคู่มือความปลอดภัย

     3.2การฝึกอบรมให้ความรู้เฉพาะด้าน

4. สภาพแวดล้อม ความปลอดภัยในการทำงานตามปัจจัยเสี่ยงของบุคลากร

     1.1 การประเมินสภาพแวดล้อมในการทำงานตามปัจจัยเสี่ยง

     1.2 การตรวจสุขภาพประจำปีของบุคลากร

     1.3 ผลการประเมินระบบวิศวกรรมที่มีความเสี่ยงสูง ประจำปี 2564

     1.4 แผนปฏิบัติการด้านสิ่งแวดล้อมและความปลอดภัย

     1.5 แนวทางปฏิบัติเพื่อรองรับสถานการณ์ฉุกเฉิน     

          – กระบวนการในการประสานงานและการช่วยเหลือเมื่อเกิดภาวะวิกฤติฉุกเฉินในโรงพยาบาล

          – คู่มือแนวทางมาตรฐานการตรวจสอบวิศวกรรมความปลอดภัยในโรงพยาบาล

5. การจัดการแบบแปลน แผนผังงานระสบบวิศวกรรมที่มีความเสี่ยงสูง

6. การตรวจสอบประสิทธิภาพระบบทางวิศวกรรมของห้องที่ให้บริการทางการแพทย์ที่สำคัญ

7. คุณภาพของระบบไฟฟ้า

     7.1 การวิเคราะห์ข้อมูลการใช้พลังงานไฟฟ้า

     7.2 แผนผังระบบไฟฟ้ากำลัง

     7.3 ระบบไฟฟ้าสำรองฉุกเฉิน

     7.4 ผลการตรวจสอบระบบไฟฟ้า

8. การจัดการระบบป้องกันและระงับอัคคีภัย

     8.1 นโยบายความปลอดภัยด้านการจัดการป้องกันและระงับอัคคีภัย

     8.2 การประเมินสถานภาพการจัดการอัคคีภัย

     8.3 กระบวนการในการจัดการความเสี่ยงด้านอัคคีภัย

     8.4 คู่มือป้องกันและระงับอัคคีภัย

     8.5 แผนป้องกันและระงับอัคคีภัยโรงพยาบาล

     8.6 การซ้อมแผนอัคคีภัย

     8.7 ผลการตรวจสอบระบบป้องกันและระงับอัคคีภัย

     8.8 ความพร้อมของเส้นทางหนีไฟ     

          – เส้นทางและบันไดหนีไฟ

          – ผังทางหนีไฟ

     8.9 จุดปลอดภัยในพื้นที่รักษาพยาบาล

          แผนป้องกันและระงับอัคคีภัยหน่วยงาน

          – หน่วยงานแพทย์แผนไทยและกายภาพบำบัด

          – หน่วยงานผู้ป่วยนอก

     8.10 พื้นที่จุดรวมพล

9. ระบบก๊าซทางการแพทย์

     – การดำเนินการระบบก๊าซทางการแพทย์

     – ผลการตรวจสอบระบบก๊าซทางการแพทย์

10. พื้นที่กำเนิดรังสี

     10.1 บริเวณพื้นที่รังสี

     10.2 ป้ายสัญลักษณ์พื้นที่กำเนิดรังสี

     10.3 ผลการตรวจสอบความปลอดภัยของรังสี

 

ด้านที่ 6 ด้านเครื่องมืออุปกรณ์ทางการแพทย์และสาธารณสุข

1. การจัดหาและติดตั้งของเครื่องมืออุปกรณ์ทางการแพทย์และสาธารณสุข

2. การใช้งานและบำรุงรักษาตามรอบเวลาของเครื่องมืออุปกรณ์ทางการแพทย์และสาธารณสุข

3. ผลการตรวจสอบและบำรุงรักษาตามรอบเวลาของเครื่องมืออุปกรณ์ทางการแพทย์และสาธารณสุข

     – ผลการประเมินวิศวกรรมความปลอดภัยประจำปี 2564

     – โครงการพัฒนาระบบบริหารจัดการเครื่องมือให้ปลอดภัยแก่ผู้รับบริการและผู้ให้บริการอย่างมีประสิทธิภาพ ประจำปี 2565

4. การซ่อมบำรุงหรือการบำรุงรักษาเชิงแก้ไขของเครื่องมืออุปกรณ์ทางการแพทย์และสาธารณสุข

     – คำสั่งคณะกรรมการพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาล

     – คำสั่งคณะกรรมการการจัดการคุณภาพ และระบบบริการสุขภาพ

5. การยกเลิกการใช้งานเครื่องมืออุปกรณ์ทางการแพทย์และสาธารณสุข

 

ด้านที่ 7 ด้านระบบสนับสนุนบริการที่สำคัญ

1. ระบบเรียกพยาบาล

1.1 คำสั่งระบบบริการสุขภาพ

1.2 คู่มือระบบเรียกพยาบาล

1.3 นำเสนอระบบเรียกพยาบาล

2. ระบบวิทยุคมนาคม

2.1 คำสั่งระบบบริการสุขภาพ

2.4แบบสอบถามวิทยุ

2.7บัตรประจำตัวผู้ใช้วิทยุ

บัตรวิทยุตัน

2.8ระเบียบการใช้วิทยุสื่อสาร

ระบบวิทยุ

3. ระบบโทรศัพท์

4. ระบบเสียงประกาศ

5. ระบบกล้องวงจรปิด

ระบบกล้องวงจรปิด

6. ระบบเครือข่ายสื่อสารข้อมูล

6.1 แนวทางปฏิบัติIT (1)

7. ระบบโทรทัศน์ภายใน

8. ระบบวิศวกรรมในรถพยาบาล

ระบบรถรับส่งผู้ป่วยฉุกเฉิน

ด้านที่ 8 ด้านสุขศึกษาและพฤติกรรมสุขภาพ
ด้านที่ 9 ด้านการรักษาความมั่นคงปลอดภัยไซเบอร์

1. โครงสร้างและบทบาท ระบบเทคโนโลยีสารสนเทศ

1.1 ระบบสารสนเทศของโรงพยาบาล

     1.1 คำสั่งคณะกรรมการพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาล

1.2 แผนแม่บทและแผนพัฒนาของโรงพยาบาล IT

     1.2 แผนยุทธศาสตร์โรงพยาบาล

1.3 นโยบาย – ระเบียบปฏิบัติของระบบงานสารสนเทศ

     1.3 นโยบายและแผนปฏิบัติการด้านเทคโนโลยีสารสนเทศ 

          – แผนปฏิบัติการด้านเทคโนโลยีสารสนเทศ และการสื่อสารโรงพยาบาล

          – นโยบายความมั่นคงปลอดภัยของระบบสารสนเทศ

1.4 โครงสร้างและอัตรากำลังของหน่วยงานสารสนเทศ

     1.4 โครงสร้างและอัตรากำลังของหน่วยงานสารสนเทศของโรงพยาบาล

     1.5 นโยบายและมาตรฐานด้านเทคโนโลยีสารสนเทศ

2. การจัดการความเสี่ายงในระบบเทคโนโลยีสารสนเทศ

รูปเล่ม Risk profile IT

     2.1 กระบวนการประเมินและให้คะแนนความเสี่ยง

     2.2 แผนบริหารความเสี่ยง

     2.3 การดำเนินการตามแผนจัดการความเสี่ยง

     2.4 รายงานผลการประเมินความเสี่ยง

     2.5 ผลการประเมินการดำเนินการจัดการความเสี่ยง

3. การจัดการความมั่นคงปลอดภัยในระบบเทคโนโลยีสารสนเทศ

3.1 แนวทางปฏิบัติIT (1)

3.2 การรักษาความลับและความปลอดภัยของข้อมูล

3.3 การใช้สื่อสังคมออนไลน์ในโรงพยาบาล Social Media Po

     3.1 นโยบายและระเบียบปฏิบัติการรักษาความมั่นคงปลอดภัยของระบบ IT

     3.2 คู่มือการใช้งานระบบเทคโนโลยีสารสนเทศของผู้ดูแลระบบ

     3.3 นโยบายและระเบียบปฏิบัติที่ป้องกันความลับผู้ป่วย

     3.4 บันทึกข้อความแจ้งเวียนให้บุคลากรทราบ

     3.5 แบบสอบถามประเมินการรับรู้และเข้าใจของบุคลากร

     3.6 รายงานผลการติดตามการดำเนินการ

4. การจัดการศักยภาพของทรัพยากรในระบบเทคโนโลยีสารสนเทศ

 

     4.1 การวิเคราะห์สถานการณ์ปัจจุบัน

     4.2 แผนปฏิบัติการจัดซื้อวัสดุคอมพิวเตอร์

     4.3 แบบประเมินสมรรถนะตามบทบาทหน้าที่

     4.4 การดำเนินการตามแผนเพิ่มสมรรถนะและศักยภาพ     

          – แผนพัฒนาบุคลากรรายบุคคล

          – แผนจัดซื้อวัสดุ

     4.5 แผนพัฒนาโรงพยาบาลรองรับ Smart Hospital

5. การจัดการห้อง Data Center

     5.1 Data Center ของโรงพยาบาลมีความมั่นคง ปลอดภัย

5.2 ห้อง สถานที่ และสิ่งแวดล้อมต้องจัดให้มี

5.3 มีระบบป้องกันอัคคีภัย ได้แก่ ระบบตรวจจั

     5.2 ห้อง สถานที่มีความปลอดภัยจากบุคคลภายนอก

     5.3 มีระบบป้องกันอัคคีภัย

     5.4 Flowchart กระบวนการเก็บสำรองข้อมูล

     5.5 การวิเคราะห์ความเหมาะสมในการเลือกใช้อุปกรณ์คอมพิวเตอร์

HS4 2566